sabato 28 giugno 2014

Iperadrenocorticismo o sindrome di cushing

La malattia o sindrome di Cushing nel cane viene definita come l’insieme delle alterazioni cliniche e laboratoristiche connesse ad uno stato ipercortisolemico cronico e patologico.
La malattia di cushing si divide in surrenali e ipofisaria a seconda di dove origina.




Si manifesta generalmente in soggetti di età compresa tra i 6 e i 16 anni più di frequente intorno ai 10-11. 

Dai dati riportati in letteratura si evince che le forme  ipofisarie sono più frequenti  nei soggetti di peso inferiore ai 20 kg, mentre quelle che derivano da una  neoplasia surrenalica sembrano più presenti nei soggetti di peso superiore ai 20 kg. 
Le razze più colpite sono:

  • il Barbone Nano
  • il Bassotto
  • il Beagle
  • il Boxer
  • il Labrador Retriever
  • il Pastore Tedesco 
  • i Terrier


In base all’eziopatogenesi è possibile parlare di ipercortisolismo ACTH dipendente e ACTH non dipendente ossia dipendente o meno dagli ormoni secreti dall'ipofisi.



Ipercortisolismo ipofisi-dipendente 

detto anche “pituitary dependent hypercortisolism” (PDH) o malattia di Cushing, questa forma è la più diffusa e colpisce l'85% dei cani affetti. 
E' causata da una neoplasia della ghiandola pituitaria (ipofisi) ACTH-secernente. 
L'ormone adrenocorticotropo (Adreno Cortico Tropic Hormone - ACTH), conosciuto anche come corticotropina, è un ormone proteico prodotto dalle cellule dell'ipofisi anteriore (adenoipofisi). 
L'ACTH ha come bersaglio la zona corticale della ghiandola surrenale e stimola la formazione di glicocorticoidi tra cui il più importante è il cortisolo.
L’eccessiva secrezione di ACTH determina un’iperplasia delle ghiandole surrenaliche ed una conseguente iperproduzione di glicocorticoidi surrenali. 
Nella maggior parte dei casi si tratta di tumori benigni e normalmente sono microadenomi.
Nell'uomo esiste un ipercortisolismo da produzione ectopica di ACTH riferito in modo particolare a carcinomi polmonari, esiste una segnalazione anche in un cane.


Ipercortisolismo non ACTH dipendente

In base alle cause possiamo parlare di tre forme diverse:
Ipercortisolismo surrenalico (ADH)  sostenuto da neoplasie (adenomi o carcinomi) a carico della corticale delle surrenali che secernono un’eccessiva quantità di cortisolo indipendentemente dal controllo pituitario. Di solito il tumore è monolaterale, raramente può colpire entrambe le surrenali. 
Ipercortisolismo iatrogeno:  si verifica in seguito alla somministrazione prolungata e/o eccessiva di cortisone. In questo caso viene inibito l’asse ipotalamo-ipofisi- surrene con  sviluppo della classica sintomatologia da Cushing. 
Recentemente è stata descritta in un cane una rara forma di ipersecrezione di cortisolo  in seguito all’espressione recettoriale da parte delle surrenali di un peptide gastrico (GIP), questa forma viene detta Ipercortisolismo alimento indotto.

SINTOMATOLOGIA
I sintomi più importanti e sempre riscontrabili sono:
- Poliuria e polidipsia: l’80-85% dei soggetti ne è affetto. 
- Polifagia è presente in circa il 90% dei casi. 
- Addome a botte è presente in circa l’80% dei cani.
- Manifestazioni cutanee:  rappresentate da alopecia simmetrica bilaterale, assottigliamento cutaneo, comedoni, infezioni secondarie, calcinosi. 
Altri sintomi sono rappresentati da astenia muscolare e letargia, dispnea, atrofia testicolare, scomparsa dei calori, miotonia e sintomi neurologici da macroadenoma ipofisario (raro).


DIAGNOSI

Basata essenzialmente sui sintomi clinici e sugli esami di laboratorio che nella prima fase portano ad un forte sospetto di cushing e nella seconda fase servono per differenziare un cushing centrale da uno periferico.
Nell'esame emocromocitometrico si rileva il tipico "Leucogramma da stress”: l’80% dei soggetti ha una linfopenia ed eosinopenia e il 20- 25% mostra un lieve aumento dei leucociti totali, associato ad un aumento del numero delle piastrine.
Nel profilo biochimico troviamo che l’85% dei soggetti affetti da ipercortisolismo presenta valori di fosfatasi alcalina superiori a 150 UI/L e non è raro che tali valori superino i 1000 UI/L. Gli enzimi epatici, soprattutto ALT e GGT sono generalmente aumentati. Possono essere aumentati anche  lipemia, colesterolo e glicemia. 
Va ricordato che i cani con ipercortisolismo presentano un aumento dell’aptoglobina.
Anche l'esame delle urine presenta alterazioni: generalmente c'è una riduzione del peso specifico che risulta inferiore a 1.020 e spesso sono presenti infezioni alle vie urinarie.
Vediamo ora degli esami specifici:

Rapporto Cortisolo urinario/Creatinina (UC:CR)
In soggetti affetti da ipercortisolismo, l’escrezione urinaria di cortisolo aumenta come conseguenza di una maggior secrezione da parte delle surrenali. Le urine vanno prelevate al mattino a casa dal proprietario perché lo stress influenza in modo importante l’esito del test. Questo test ha una sensibilità elevata.

Test di soppressione con desametasone a basse dosi (LDDS)
Questo test è sia diagnostico che discriminante e può pertanto permette di differenziare forme di PDH da forme di ADH sfruttando il feedback negativo del cortisolo sulla liberazione di ACTH. In un cane sano la somministrazione di desametasone blocca la produzione di ACTH e quindi di cortisolo.
Nei soggetti affetti da ADH, invece, non si ha alcuna soppressione della produzione di cortisolo da parte delle surrenali.

Test di stimolazione con ACTH
Il test di stimolazione con ACTH è il più comunemente utilizzato per confermare la diagnosi di ipercortisolismo nel cane. Si tratta di un test semplice, relativamente poco costoso e veloce. Ha tuttavia lo svantaggio di non essere particolarmente sensibile e specifico.
Test di soppressione con desametasone ad alte dosi (HDDS)
Questo test è esclusivamente differenziale e dopo l’avvento dell’ecografia ha perso molto di importanza e viene raramente effettuato.

Una volta effettua la diagnosi di cushing bisogna ricorrere ad altre indagini al fine di stadiare la malattia e determinare la terapia da seguire:

Ecografia addominale
In corso di PDH (cushing ipofisario), nella maggior parte dei casi, forma, contorni, ecogenicità ed ecostruttura delle ghiandole surrenali appaiono normali all’esame ecografico al limite lievemente aumentate di volume.
In corso di ADH (cushing che origina da una neoplasia surrenali), invece, l’ecogenicità della surrenale colpita dalla neoplasia appare variabile ed eterogenea, con distorsione dei contorni e un aumento irregolare delle dimensioni, la surrenale controlaterale, invece, può apparire normale oppure ridotta di volume (atrofia). 

TAC e Risonanza magnetica
Sono estremamente utili per evidenziare anomalie sia a carico dell’ipofisi che delle surrenali, permettono di evidenziare macroadenomi a carico dell’ipofisi.

Articolo a cura della Clinica Veterinaria Borgarello

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