martedì 16 dicembre 2014

Nefropatia cronica felina (CKD): terapia

ckd copertina

Concludiamo oggi il discorso sulla nefropatia cronica felina parlando di terapia.

La malattia renale cronica felina tende invariabilmente ad evolvere ad insufficienza renale cronica, una condizione in grado di compromettere in maniera importante il benessere dell’animale. Una diagnosi precoce, con corretta stadiazione, e un precoce intervento terapeutico possono allungare notevolmente i tempi di sopravvivenza: diviene fondamentale, in soggetti nefropatici, programmare ed ottimizzare il management. Durante questo iter bisognerà porre particolare attenzione ad alcuni segni clinici quali: disidratazione, dimagrimento, perdita di massa magra, vomito, astenia (riduzione della forza muscolare) o la presenza di comportamenti anomali (vocalizzazioni ingiustificate, disorientamento, tendenza a “sporcare”al di fuori della cassetta).

La terapia dell’insufficienza renale è volta a correggere e preservare l’equilibrio idro-elettrolitico e acido-basico del gatto oltre che ad interferire coi fattori di progressione della malattia quali iperparatiroidismo, ipertensione e proteinuria. I cardini del trattamento sono: adeguato e mirato regime dietetico, somministrazione di chelanti del fosforo (carbonato di lantanio, sali di alluminio, sali di calcio, sevelamer ) in caso di iperfosforemia persistente, amlopidina in caso di ipertensione sistemica e ace-inibitori in caso di proteinuria.

cachessia ckd

Estrema importanza riveste la gestione delle complicanze gastro-enteriche da CKD soprattutto in stadio 3 e 4: disoressia, nausea, vomito, gastroduodenite emorragica e colite emorragica. Frequente, poi, è il riscontro di anemia microcitica ipocromica legata a piccole perdite ematiche croniche. I suddetti segni clinici sono riferibili all'uremia e all'ipergastrinemia secondarie a diminuita clearence renale. Il trattamento è sintomatico e consiste in un regime dietetico fondato su alimenti con proteine ad elevato valore biologico, in grado di diminuire la concentrazione di urea nel sangue. A livello farmacologico si utilizzano antiacidi (ranitidina, famotidina), antiemetici (metoclopramide, maropitant) e appetizzanti (mirtazapina).

assunzione acqua

Un altro aspetto basilare è il mantenimento di un corretto stato di idratazione: una limitazione d'accesso all'acqua e/o perdita di liquidi, come avviene in corso di vomito, diarrea o febbre, sono in grado di peggiorare velocemente le condizioni cliniche dell'animale e predisporlo ad una riacutizzazione dell'insufficienza renale. La correzione dello stato di disidratazione avviene mediante fluidoterapia endovenosa con apporti decisamente superiori a quelli di mantenimento; una somministrazione a lungo termine, invece, può essere eseguita per via sottocutanea (Ringer Lattato), da prendere in considerazione soprattutto in soggetti poliurici o con disidratazioni ricorrenti (75-150ml ogni 1-3 giorni a seconda della necessità).

I disordini acido-base rappresentano spesso una complicanza da gestire: man mano che progredisce la nefropatia aumenta l'incidenza di acidosi metabolica. Quest'ultima interferisce col metabolismo proteico, promuovendo il catabolismo e, pertanto, favorendo l'avanzare della patologia. Di fronte ad un' acidemia di lieve entità può essere sufficiente la correzione del regime dietetico; qualora questa non bastasse, si procede con l'integrazione di alcalinizzanti quali citrato di potassio e carbonato di sodio per via orale. Se si riscontra un PH < 7,2 o bicarbonati <12mEq/L, bisogna intervenire per via endovenosa e sottoporre l'animale a stretto monitoraggio, con particolare attenzione alla concentrazione di potassio.

anemia ckd

Infine in corso di anemia il trattamento terapeutico varierà a seconda del quadro ematologico e della causa sottostante. In presenza di microcitosi ovvero di anemia da sospetto sanguinamento, si ricorre ad antiacidi quali ranitidina e famotidina, farmaci antistaminici antiH2. Nelle anemie normocromiche normocitiche non rigenerative, invece, è indicato l'apporto esogeno di eritropoietina (EPO) poiché il danno renale porta a carente produzione endogena della stessa. L'introduzione di EPO viene preso in considerazione con ematocrito <20 e chiari segni legati all'anemia. Il dosaggio è 100UI/Kg tre volte a settimana per via sottocutanea fino al raggiungimento di un ematocrito pari o superiore a 30-35%: questo vale se si utilizza eritropoietina ricombinante umana. Oggi però viene consigliata la darpoietina che, avendo un'emivita più lunga, consente un'unica somministrazione settimanale alla concentrazione di 1µg/Kg fino al livello di PCV desiderato poi ogni 2 o 3 settimane come mantenimento. Di fronte ad uno stato anemico è infine importante monitorare il metabolismo del ferro e ricorrere ad una sua integrazione qualora le condizioni lo richiedano: la migliore via di somministrazione è quella intramuscolare e si utilizza solfato ferroso (50mg/gatto ogni 3-4 settimane).

A cura della dott.ssa Martina Chiapasco della Clinica Veterinaria Borgarello.

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