mercoledì 23 marzo 2011

Chilotorace: le terapie

La terapia medica mira alla risoluzione della patologia che ha dato origine al chilotorace. Quest'ultimo invece verrà gradualmente ridotto effettuando una serie di toracentesi ad intervalli di tempo regolari.

Può anche darsi che trattando il problema alla base del versamento chiloso, quest'ultimo vada spontaneamente incontro a risoluzione, ma per ottenere un risultato completo possono occorrere anche svariati mesi.

E’ inoltre importante tenere sotto controllo l’equilibrio idrico ed elettrolitico poiché nei cani affetti da chilotrorace è stata riscontrata la presenza di iponatriemia e ipokaliemia.

chilo

E' utile correggere la dieta e in particolare questa deve essere a ridotto apporto di lipidi poiché facilita l'assorbimento del liquido stravasato da parte della parete toracica.

Resoconti aneddotici riportano un parziale successo con la somministrazione di un composto del benzopirone, la rutina (50 mg/Kg q8h PO). I meccanismi d'azione comprendono una riduzione della fuoriuscita dai vasi sanguigni, un aumento del trasferimento di proteine dai vasi linfatici, un aumento della fagocitosi dei macrofagi del chilo, un aumento del numero di macrofagi tissutali e un aumento della proteolisi e della rimozione di proteine dai tessuti. Secondo alcuni dati preliminari si può stimare che oltre il 25% degli animali trattati con questa sostanza il versamento tende a ridursi e poi scomparire nel giro di due mesidopo l'avvio della terapia.

Trattamento chirurgico

Nei casi di chilotorace spontaneo e nei pazienti per i quali una terapia medica sarebbe troppo tardiva o inefficace è indicato il trattamento chirurgico.

Le tecniche raccomandate sono molte, ma alcune consentono una buona percentuale di successo.

Più precisamente sono state proposte :

-Legatura del dotto toracico con o senza linfangiografia;

-Shunt pleuro-addominale attivo o passivo;

-Pericardectomia;

-Pleurodesi;

-Omentalizzazione;

-Ablazione della cisterna del chilo.

La legatura del dotto toracico è la tecnica più utilizzata, e il suo successo dipende dal fatto che legando il dotto toracico si formano, in addome, delle anastomosi tra vasi linfatici e venosi, destinati a far confluire il chilo direttamente nel circolo ematico, evitando il passaggio attraverso il dotto toracico stesso. Si può eseguire con o senza linfangiografia.

La linfangiografia si esegue dopo la somministrazione (circa 2 ore prima dell' intervento) di 5-20 cc di panna per rendere più visibili i linfatici. Si pone il paziente in decubito laterale sinistro nel cane e destro nel gatto e si esegue una laparotomia paracostale. Si procede alla evidenziazione del cieco ed alla incannulazione di un linfatico. Si applica un tubo di prolungamento fissato con una sutura temporanea. Il paziente è poi trasportato in radiologia dove si procede all'iniezione di 1 ml/kg di un mezzo di contrasto jodato a 400-600 mg/J/ml, diluito a 0,5 ml/kg con fisiologica, e si scatta mentre si sta iniettando l'ultimo cc.

Si riporta quindi il paziente in sala operatoria e si esegue una toracotomia a livello del 9°-11° spazio intercostale destro nel cane e 9° sinistro nel gatto, si evidenzia il dotto dorsalmente all'aorta e lo si allaccia con filo non riassorbibile e clip metalliche. Si posiziona quindi un drenaggio toracico e si sutura per strati.

Poiché la linfangiografia è spesso molto complessa e lunga da eseguire e richiede lo spostamento del paziente, allungando notevolmente i tempi, è stata proposta la legatura enbloc di tutti i tessuti dorsali l'aorta, evitando il tronco parasimpatico.

Si è notato che in caso di chilotorace sussiste spesso ispessimento pericardico con conseguente elevazione della pressione venosa ed è stata proposta la pericardectomia subtotale sub frenica come unico trattamento o assieme alla legatura del dotto toracico.

Al momento la combinazione delle due tecniche sembra essere in grado di dare i migliori risultati in termine di percentuale di risoluzione della malattia; ciò è spiegato dal fatto che in questo modo si creano delle variazioni pressorie nelle vene toraciche o nei vasi linfatici per cui si migliora il flusso attraverso i vasi linfatici del dotto toracico.

Un'altra possibilità in ambito chirurgico è quella di creare uno shunt pleuroperitoneale tramite l'applicazione di cateteri speciali che permettono il drenaggio del liquido in eccesso dal cavo pleurico a quello peritoneale.

Una tecnica relativamente nuova consiste nell' asportazione della parete della cisterna del chilo unitamente alla legatura del dotto. Il chilo è quindi riversato nella cavità addominale e riassorbito mediante shunt diretto con le vene mesenteriche o la vena azygos.

La legatura del dotto permette la risoluzione 50-60% nei cani e nel 20-50% nei gatti. Se accompagnata dalla pericardectomia sono segnalate guarigioni nell'80-100% dei pazienti.

L'ablazione della cisterna ha una percentuale di risoluzione dell’88%.

Tuttavia oggi la terapia di elezione è quella che prevede la toracentesi ad intervalli regolari associata al trattamento con Rutina e una dieta povera di grassi.

In ogni caso, sia che il chilotorace si risolva spontaneamente, sia che si ricorra ad intervento chirurgico, il paziente dovrà essere sottoposto, per svariati anni di seguito, a periodiche visite di controllo per rilevare una possibile recidiva. La complicazione più grave e frequente di un chilotorace cronico è rappresentata dalla pleurite fibrosa. Inoltre, nei pazienti che sono stati sottoposti a ripetuti interventi di toracentesi, può insorgere uno stato di immunodepressione a causa della progressiva deplezione di linfociti cui l'organismo va incontro.

Se avete dubbi o volete approfondire alcuni aspetti di questo articolo lasciate un commento. Saremo lieti di darvi le informazioni che cercate.

A cura della Dott.ssa Katiuscia Camboni

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1 commento:

  1. Buon giorno al mio gatto è stato riscontrato un chilotorace da circa un mese .. e stata seguita una prima terapia a base di alimentazione a basso contenuto di grassi e tutina senza avere miglioramenti .. il micio e stato drenato circa 4 volte il liquido estratto era sempre chilo .. Negli ultimi drenaggi il liquido era esclusivamente siero emorragiCo senza alcuna presenza di chilo ... la clinica però vorrebbe comunque operare il dotto toracico ... secondo lei è la soluzione giusta ..? Grazie

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