giovedì 27 novembre 2014

Terapia della Filariosi Cardiopolmonare

Nella terapia della filariosi cardiopolmonare del cane si possono considerare tre tipi di terapia:
- una per distruggere le microfilarie L1 (i piccoli che circolano nel sangue)
- una terapia per bloccare la crescita delle forme infestanti L3 (quelle inoculate dalla zanzara) che corrisponde alla prevenzione
- una terapia adulticida per eliminare i parassiti adulti.

Quella che più ci interessa è la terapia adulticida ossia quella per uccidere i vermi adulti che vivono nel cuore.
La terapia va suddivisa in diversi passaggi, ogni step riveste molta importanza e non va sottovalutato.
STEP 1 - Determinazione della classe di rischio terapeutico: in questa fase si valuta il soggetto con anamnesi, visita clinica, radiografia del torace se richiesto si procede anche a eseguire degli esami di laboratorio ed eventualmente un’ecocardiografia e un elettrocardiogramma.
I parametri più significativi sono:
- peso del cane: cani molto piccoli sono da inquadrare in una classe terapeutica più alta, per contro cani molto grandi hanno meno possibilità di manifestare i sintomi del tromboembolismo polmonare determinato dalla morte delle filarie.

- Età del soggetto: cani di un anno di età solitamente non presentano sintomi e alterazioni gravi se non con infestazioni massive (le filarie sono nel cuore solo da alcuni mesi).
- Attività fisica del cane: cani sportivi o da lavoro devono essere messi a riposo prima e durante il trattamento adulticida
- Segni radiografici di alterazioni polmonari e/o cardiaci: a seconda dell’importanza dei segni polmonari o delle variazioni di forma del cuore cambia la classe terapeutica e può essere valutata la necessità di effettuare ulteriori accertamenti
Dove richiesto verranno valutati ECG (elettrocardiogramma), ecocardiogramma ed esami ematologici per stabilire la più appropriata classe terapeutica.
Un aspetto particolare del trattamento adulticida è il tromboembolismo polmonare, una conseguenza inevitabile dovuta alla morte delle filarie e indice di un trattamento efficace. Quando il numero di vermi che muoiono è alto e massiccio, la trombosi polmonare può essere diffusa e sintomatica. Particolare attenzione va riservata a cani di piccola taglia, sintomatici e non più giovani. Quando la morte delle filarie avviene gradatamente o la carica è bassa il tromboembolismo sarà di lieve entità e potrà passare inosservato sul piano clinico.
Per prevenire e limitare la comparsa di questo problemna è necessario limitare l’esercizio fisico al cane nei 30-40 giorni dopo il trattamento.
Da molti autori viene indicata una copertura con acido acetilsalicico a dosaggio variabile per limitare la comparsa dei sintomi, questa terapia anche se non accettata da tutti risulta essere di uso comune.
Nella nostra clinica tendiamo a dividere i soggetti in diverse classi: dalla 0 alla 4 e per ognuna di esse studiamo il protocollo più indicato all’abbinamento cane/classe. Ad esempio un cane sui 25 -30 kg, di un anno senza sintomi e alterazioni radiografiche apparterrà alla classe 0 e verrà trattato con classico protocollo con melarsomina dicloridrato (due somministrazioni a distanza di 24 ore) più prevenzione con acido acetilsalicilico e riposo per 40 giorni.
Al contrario un pincher di 1 kg, 14 anni, sintomatico e con alterazione ecocardiografiche sarà una classe 4 e verrà instaurata una terapia su misura che terrà conto delle patologie concomitanti.

STEP 2 – Il farmaco adulticida

Il solo farmaco in grado di uccidere rapidamente i parassiti adulti è la melarsomina dicloridrato somministrato per via intramuscolare profonda a livello dei lombi, la somministrazione può risultare fastidiosa per alcuni giorni.
Ultimamente sono stati descritti altri protocolli che prevedono l’utilizzo più o meno combinato di dixiciclina cloridrato e ivermectine a vario dosaggio.
Come già detto in precedenza la scelta del giusto protocollo va effettuata caso per caso rapportando il soggetto e la classe di gravità.
Per concludere i protocolli terapeutici dobbiamo non dimenticare gli altri step:
STEP 3 – trattamento delle complicanze
Pur adottando tutte le precauzioni del caso in rari casi possiamo trovarci di fronte a sintomi di tromboembolismo polmonare, detrminati dalla morte delle filarie o dal mancato rispetto del riposo post terapeutico.
I segnali che devono far sospettare un problema sono la comparsa della tosse e di abbattimento nel mese successivo il trattamento adulticida. Una vista clinica ed eventuale indagine radiografica potrà confermare o meno la necessità di instaurare una terapia di supporto con corticosteroidi o con altri farmaci.

STEP 4 – controllo sierologico

A distanza di sei mesi dal trattamento adulticida devono essere ripetuti i test sierologici per la ricerca degli antigeni delle femmine adulte e se positivo va ricontrollato ad ulteriore distanza di 6 mesi.

STEP 5 – prevenzione

Dal momento in cui si diagnostica la filariosi cardiopolmonare e necessario iniziare con la prevenzione contro nuove infestazioni, sembra la cosa più banale ma il rischio che terapia e prevenzione vengano confuse non è da sottovalutare.

Oltre alle terapie mediche esiste la possibilità di rimuovere chirurgicamente le filarie dislocate nella cavità cardiaca destra che determinano un insorgenza improvvisa della sindrome della vena cava.

L’intervento viene effettuato introducendo una speciale pinza (flexible alligator forceps) nella giugulare in modo da raggiungere, guidati da un fluoroscopio, le camere cardiache destre e le arterie polmonari principali.

La terapia adulticida nel gatto non è consigliata a causa dell’elevato rischio di gravi reazioni tromboemboliche e di morte improvvisa post-trattamento.


Parlando di terapia spendiamo due parole per parlare delle importanti infestazioni d Dirofilaria Repens: poco dannose al cane e al gatto ma molto pericolose per l’uomo visto l’alto potenziale zoonosico. Ad oggi non sembra esistere nessuna terapia efficace contro i parassiti adulti ma data ma possibilità di essere un serbatoio di parassiti zoonosici (che colpiscono l’uomo) i cani microfilaremici devono essere trattati mensilmente con ivermectine in grado di uccidere le microfilarie.
PREVENZIONE DELLA FILARIA
Per le strategie di controllo e prevenzione nel cane si possono somministrare mensilmente diversi prodotti che sono dei lattoni macrociclici. Esistono diversi principi attivi con diversi dosaggi e nomi commerciali per cui vi chiediamo di contattarci per maggiori dettagli sui singoli prodotti.
Le formulazioni in commercio possono essere somministrate per via topica (spot-on) o orale (tavolette o compresse) e vanno utilizzate durante l’intera stagione di trasmissione: nel nord Italia da aprile a novembre. Questi prodotti sono efficaci contro le larve infestanti (L3) trasmesse dalle zanzare e le L4 di Dirofilaria che si sono sviluppate nel corso dei 30 giorni precedenti il trattamento, e quindi nell’impedire lo sviluppo del parassita ad adulto.
Esiste anche una formulazione iniettabile a base di moxidectina in microcapsule (sustained release formulation) da utilizzare nei cani sopra i sei mesi di età che fornisce una protezione per 1 anno (in alcuni paesi è registrata per 6 mesi).

Prima di iniziare la prevenzione contro la filaria è raccomandabile eseguire una ricerca per le microfilarie con il test di Knott modificato (arricchimento) per escludere la presenza di parassiti resistenti, come recentemente emerso negli USA. Negli ultimi anni, vi è stato un aumento di segnalazioni di mancanza di efficacia da parte dei farmaci preventivi. Inoltre alcuni studi sono stati pubblicati riguardo l’inefficacia dei lattoni macrociclici nel rimuovere le microfilarie dal circolo in cani provenienti da aree del delta del Mississippi, il fenomeno non è stato fino ad ora osservato in Europa.

Strategie di controllo nel gatto
Il trattamento profilattico nel gatto segue le stese indicazioni che per il cane. La moxidectina in formulazione iniettabile non è autorizzata per il gatto.
Le strategie di controllo per la D. Repens sono le stesse che per la D. Immitis.
Articolo a cura del dott. B.Borgarello www.clinicaborgarello.it

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