martedì 27 giugno 2017

La Malattia Degenerativa Mixomatosa Mitralica

La malattia degenerativa mixomatosa mitralica (MMVD) rappresenta la patologia cardiovascolare più comune nel cane. La patologia è comune nelle razze di piccola taglia e in alcune razze, quali il Cavalier King Charles spaniel, la sua prevalenza raggiunge il 100% dei soggetti di età superiore ai 10 anni. Il sospetto diagnostico è generalmente posto in seguito al rilievo di un soffio sistolico a plateau con il punto di massima intensità in prossimità dell’apice sinistro.

LA MALATTIA DEGENERATIVA MIXOMATOSA

L’esame ecocardiografico dovrebbe quindi rappresentare l’esame di scelta per lo screening per i cani di razze note per elevato rischio di sviluppare la malattia. La diagnosi ecocardiografica della malattia è basata sul riconoscimento di prolasso di uno o di entrambi i lembi mitralici, dall’ispessimento localizzato o diffuso dei lembi valvolari e dal riconoscimento di un rigurgito mitralico di entità da lieve a grave. Sebbene la diagnosi della patologia mitralica sia relativamente semplice, la gestione del cane affetto può invece presentare diverse difficoltà.

Tra le complicanze più comuni della malattia devono essere ricordate la rottura delle corde tendinee, la fibrillazione atriale e altre aritmie, lo sviluppo d’ipertensione polmonare e la rottura atriale.

La degenerazione myxoide dei lembi valvolari interessa non solo le valvole ma in un’elevata percentuale di soggetti anche le corde tendinee. È quindi abbastanza frequente che queste possano andare incontro a una rottura le cui conseguenze emodinamiche sono correlate al tipo di corda interessata.4 Nel caso di rottura di una corda tendinea minore l’aumento della quota di rigurgito e ‘relativamente insignificante, e se l’evento occorre con un atrio con un elevata compliance, può non avere nessuna conseguenza clinica. D’altra parte se la rottura interessa una corda tendinea maggiore, si può verificare un aumento acuto e grave della quota di rigurgito, aumento della pressione atriale sinistra e sviluppo di edema polmonare acuto. In questi pazienti frequentemente il soffio in precedenza identificato, può presentare una riduzione dell’intensità a causa del diminuito gradiente atrio ventricolare. La rottura di una corda tendinea maggiore determina uno stato di scompenso cardiaco acuto che richiede un approccio terapeutico aggressivo.

I cani affetti richiedono in genere l’ospedalizzazione e devono essere trattati con ossigeno, terapia diuretica intra venosa e nei casi più gravi con dobutamina in infusione continua o nitro prussiato.

La dilatazione atriale sinistra conseguente alla presenza d’insufficienza mitralica cronica rappresenta una condizione predisponente per lo sviluppo di fibrillazione atriale. Quest’aritmia si presenta più frequentemente nei cani di media e grossa taglia, ma in caso di atrii molto dilatati può manifestarsi anche in soggetti di piccola taglia. La comparsa di fibrillazione atriale è in genere associata alla comparsa di scompenso cardiaco o alla riacutizzazione di una fase di scompenso cronico. Infatti, l’elevata frequenza cardiaca in genere associata alla fibrillazione atriale, e la perdita della fase di contrazione atriale coordinata sono responsabili per un aumento acuto delle pressioni di riempimento ventricolare e atriale sinistra con conseguente comparsa di edema polmonare.

Il principale obiettivo del trattamento è rappresentato dal controllo della frequenza cardiaca mediante la somministrazione un’associazione digossina e diltiazem.5,6 L’obiettivo è quello di ottenere una frequenza cardiaca di circa 120-140 battiti al minuto.

L’ipertensione polmonare rappresenta una complicanza frequente dei cani affetti da MMVD con scompenso cardiaco cronico.8 Il meccanismo fisiopatologico non è completamente chiaro, tuttavia i risultati di diversi studi sia in medicina veterinaria, sia umana suggeriscono che essa sia il risultato di modificazioni della struttura vascolare, e non solo del trasferimento passivo della pressione atriale sinistra alle arterie polmonari. Deve essere ricordato che l’ipertensione polmonare in corso di MMVD in teoria svolge un ruolo di protezione dei settori sinistri nei confronti del sovraccarico di volume. Tuttavia, lo sviluppo d’ipertensione polmonare in corso di MMVD sia nell’uomo, che nel cane rappresenta un evento associato ad una prognosi peggiore e richiede quindi di essere trattato. La terapia con sildenafil o con pimobendan rappresenta oggi il trattamenti di scelta per l’ipertensione polmonare conseguente a ipertensione atriale sinistra. I risultati di tali trattamenti sono tuttavia variabili e non esiste evidenza clinica che tale trattamento sia associato a un miglioramento della prognosi.

La grave dilatazione atriale sinistra conseguente al rigurgito mitralico cronico e le “jet impact lesions” determinate dal rigurgito sulla parete atriale sinistra possono determinare fessurazione e rottura dell’atrio sinistro con conseguente sviluppo di versamento pericardico e possibile tamponamento cardiaco.9 Questi soggetti devono essere valutati attentamente perché si presentano emodinamicamente instabile e spesso in bassa portata. Se è presente tamponamento cardiaco è possibile sia necessario ricorrere ad una pericardiocentesi.

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