venerdì 25 novembre 2011

Blocco atrio ventricolare

Come promesso nell’articolo precedente continuiamo a parlare delle bradiaritmie, in particolare dei blocchi atrio ventricolari.
Il blocco atrio ventricolare è una alterazione della conduzione dell’ impulso dal nodo senoatriale ai ventricoli. Si può classificare in tre forme, a seconda della gravità.

- Blocco atrioventricolare di I°
Il blocco atrioventricolare di I° è dato da un ritardo della conduzione dell’impulso elettrico dagli atri ai ventricoli che si manifesta come un prolungamento dell’intervallo PQ. Le caratteristiche elettrocardiografiche sono rappresentate da onde P con asse sinusale e normale frequenza di scarica condotte con intervallo PQ di durata aumentata (>130 msec nel cane e > 90 msec nel gatto).
Può presentarsi da solo o in associazione con il secondo grado.
Si osserva in corso di infiammazione o degenerazione del sistema di conduzione, in alcuni soggetti nelle fasi intermedie di cardiopatie croniche (rigurgito mitralico), iatrogeno (digitale, β-bloccante, calcioantagonista), nell’ iperkalemia e nell’ ipertono vagale. Raramente si tratta, se non per rimuovere la causa sottostante, ma è un ottimo campanello d’ allarme.

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-Blocco atrioventricolare di II°
Non si tratta più di un ritardo, ma alcuni impulsi sinusali non raggiungono i ventricoli e si fermano al nodo atrioventricolare, generando un’ alterazione del ritmo. Il blocco può andare da occasionali e rare onde P non condotte a molti episodi per tracciato. I blocchi atrioventricolari di II° possono essere classificati in relazione alle caratteristiche elettrocardiografiche in: tipo Wenckebach (Mobitz 1), tipo Mobitz (Mobitz 2), tipo 2:1 fisso, tipo avanzato. Il Il tipo I (Mobitz I o Wenckebach) vede un progressivo allungamento dell’ intervallo P-Q fino al bloco della trasmissione.

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Il tipo II (Mobitz II) è caratterizzato, invece, dall’ improvvisa scomparsa del complesso rapido senza alterazioni dell’ intervallo P-Q.

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Si parla di blocco di alto grado quando è alto il numero delle onde P non condotte.
Può anche essere fisiologico, funzionale (fibrillazione atriale) e allora prende il nome di conduzione decrementale. Comunque avvenga, l’ azione di rallentamento del nodo avviene per prerogative fisiologiche proprie di queste cellule che hanno una minor eccitabilità ed un periodo refrattario molto lungo. In alcuni casi il blocco atrioventricolare si associa a difetti della conduzione ventricolare con vari gradi di blocco di branca o fascicolare. Il secondo grado può essere dato da ipertono vagale (il nodo è ricco di fibre vagali), iatrogeno (digitale, α2-agonisti, atropina) o per degenerazione del tessuto di conduzione. Infine come abbiamo visto può essere funzionale o addirittura fisiologico (cucciolo 2-3 mesi nel sonno). Per quanto riguarda il trattamento, dopo un doveroso tentativo con atropina, rimane solo l’ impianto di uno stimolatore elettrico soprattutto nel blocco di alto grado, con grave debolezza o sincope.

-Blocco atrioventricolare di III°
Nel caso del blocco AV di grado III, che viene anche chiamato blocco AV completo o totale dato il blocco totale della conduzione tra atri e ventricoli, il risultato è una dissociazione completa dell’eccitazione atriale e ventricolare. Atri e ventricoli battono separatamente e in modo indipendente, mentre la frequenza atriale è molto maggiore rispetto a quella ventricolare. Il nodo sinusale continua a depolarizzarsi alla sua caratteristica frequenza producendo onde P normali, mentre i ventricoli vengono depolarizzati da un pacemaker sussidiario, dal nodo atrioventricolare in giù, con una frequenza progressivamente più bassa e producendo dei QRS di morfologia diversa a seconda dell’ altezza del sito di scappamento. Le due frequenze saranno costanti ma diverse (P-P breve e R-R lungo) e non ci sarà alcuna relazione tra P e QRS.
I sintomi, quindi, vanno dalla facile affaticabilità alla sincope, spesso correlata all’ inizio del minimo sforzo fisico.
L’ unico trattamento indicato e realmente efficace è l’ applicazione di uno stimolatore elettrico.

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Nel prossimo articolo parleremo di tachicardie.

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