martedì 29 agosto 2017

Ecografia del Torace

La diagnostica per immagini in medicina d’urgenza, ha tradizionalmente un ruolo marginale perché oltre alla radiologia convenzionale, non esistono altri strumenti utilizzabili che non comportino ulteriori stress al paziente o che siano causa di perdite di tempo. In realtà l’ecografia in urgenza è una metodica di imaging di notevole ausilio nell’estensione dell’esame obiettivo. É una tecnica di facile esecuzione, che non prevede radiazioni ionizzanti e quindi eseguibile in qualsiasi luogo si trovi il paziente.

La filosofia del protocollo è valutare il paziente critico nella sua interezza con un approccio multidisciplinare non solo durante l’urgenza ma anche in terapia intensiva. Generalmente per l’esecuzione della metodica è preferibile che il paziente sia in decubito sternale. Anche il decubito laterale permette una corretta valutazione ma presenta l’inconveniente di dover ruotare il paziente sull’altro decubito per poter completare l’esame.

La corretta valutazione delle vie aeree superiori rappresenta un aspetto molto importante della gestione del paziente critico che si presenta in pronto soccorso con dispnea inspiratoria e/o espiratoria. Le patologie che più comuni possono essere identificate tramite l’ecografia in emergenza sono la paralisi laringea, il collasso tracheale, traumi o neoformazioni che posso dislocare le vie respiratorie. Per quanto riguarda la laringe, in condizioni di normalità, il movimento delle cartilagini aritenoidee è simmetrico e sincrono con gli atti respiratori. La paralisi laringea si evidenzia ecograficamente con l’assenza del movimento delle cartilagini o di un emilato (in caso sia una paralisi parziale) o di entrami i lati (in caso sia completa). Non appena è terminato lo studio della laringe si passa alla trachea, continuando la scansione trasversale fino all’entrata in torace. L’organo viene visualizzato solo nella sua metà ventrale, poiché l’aria non permettendo la propagazione degli ultrasuoni, impedisce la visualizzazione degli anelli dorsali. L’ecografia della trachea in urgenza trova indicazione nella valutazione primaria dei pazienti in situazioni critiche o in condizioni di emergenza , oltre alla visualizzazione di rotture tracheali, di ematomi o neoformazioni che possono dislocarla lateralmente e della tracheomalacia. L’ultima applicazione dell’ecografia alle vie aeree superiori in situazioni di urgenza riguarda la conferma della corretta intubazione tracheale. L’esofago infatti decorre normalmente in posizione paramediana sinistra con tipico aspetto a bersaglio privo di lume proprio. Quando viene intubato erroneamente, vengono visualizzate due aree simili, ossia la trachea sulla sinistra e l’esofago intubato sulla destra.

Lo studio ecografico del torace può essere effettuato con una sonda microconvex a frequenza variabile 5-8 MHz, ma la sonda lineare ad alta frequenza (7,5 -12 MHz) è sicuramente la scelta migliore. Si scansiona completamente tutto l’emitorace in modo da non escludere nessun campo polmonare dall’indagine diagnostica ed avere una localizzazione precisa di eventuali lesioni riscontrate. La sonda viene posta perpendicolare al piano sagittale mediano, in longitudinale con il marker rivolto verso la testa del paziente. Le patologie toraciche in emergenza/urgenza diagnosticabili ecograficamente sono: pneumotorace, versamento pleurico, sindrome alveolo interstiziale, consolidamenti polmonari e le ernie diaframmatiche. Il pneumotorace viene sospettato ecograficamente quando lo sliding sign è assente e la linea pleurica iperecogena appare fissa, immobile, in funzione della presenza di aria nello spazio pleurico. Il pneumotorace è confermato se si evidenzia il lung point, ossia il punto di contatto del polmone sano a parete, producendo un aspetto caratteristico della linea pleurica, per metà fissa e per metà con il normale sliding sign. La ricerca del lung point è fondamentale per avere la certezza diagnostica, poiché in medicina umana il suo riscontro presenta la stessa sensibilità e specificità della TC, gold standard nella diagnosi di pneumotorace. Il versamento pleurico viene diagnosticato quando all’interno dello spazio pleurico è visualizzata un’area anecogena che risulterà più o meno estesa a seconda della gravità. La sindrome alveolo interstiziale (SAI) si ha quando sono presenti molte linee B, ossia si verifica in tutte quelle patologie in cui la riduzione dell’areazione polmonare per espansione interstiziale è provocata dalla presenza di quantità maggiori di liquido nei setti interlobari. Nell’edema polmonare si verifica una fusione di numerose linee B, creando il caratteristico aspetto di white lung, mentre in corso di contusioni polmonari, nelle malattie interstiziali diffuse, nei processi fibrotici e nelle fasi conclamate dell’ARDS, le linee B hanno un aspetto focalizzato nell’area interessata dalla patologia. I consolidamenti polmonari possono mostrarsi con diversi gradi di estensione e sono visualizzati come aree subpleuriche polmonari non areate, in cui lo sliding sign può essere assente. Possono essere espressione di gravi contusioni polmonari, tumori polmonari e infarti polmonari. Le ernie diaframmatiche sono generalmente facili da diagnosticare quando in sede toracica si evidenzieranno porzioni epatiche, spleniche, gastriche o anse intestinali.

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