Pancreatite felina

Fin dalla sua prima descrizione nel 1989, la pancreatite felina è emersa come una patologia importante e potenzialmente letale.
Normalmente, il tessuto pancreatico è difeso da una rete di meccanismi che lo proteggono dall’attività degli enzimi digestivi che produce. Il fatto che questi esistano sotto forma di precursori inattivi risulta di importanza primaria per evitare l’autodigestione. L’evento che avvia l’attivazione enzimatica intrapancreatica è la conversione del tripsinogeno in tripsina. Da quì si ha l’attivazione di altri enzimi digestivi che provocano degli aumenti della permeabilità capillare e ulteriori danni al parenchima pancreatico.
Nonostante la crescente conoscenza, la sua eziologia rimane sconosciuta, la diagnosi è ancora una sfida ed è spesso necessario eseguire una biopsia chirurgica per confermare la diagnosi e facilitare l’identificazione della patologia intercorrente. Il trattamento è solitamente sintomatico e coinvolge in genere un supporto nutrizionale aggressivo.

Sintomi ed esame clinico.
La pancreatite acuta è stata riportata in gatti da 4 settimane a 18 anni d’età. Non è stata dimostrata alcuna predisposizione in base al sesso.
Un numero ridotto di casi è risultato associato a traumi, Toxoplasma gondii, trematodi pancreatici ed epatici e lipodistrofia.
I reperti clinici più frequenti nel gatto con pancreatite acuta sono letargia, anoressia e perdita di peso. Diarrea associata a vomito, costipazione, ittero, disidratazione, ascite e dispnea sono presenti con maggiore variabilità. In alcuni gatti con diabete mellito e pancreatite sono state osservate poliuria e polidipsia.
All’esame clinico è possibile rilevare disidratazione ed ipotermia. Può essere anche presente ittero mentre più raro è il dolore addominale. La presenza di una massa addominale craniale palpabile o di dolore addominale è stata riportata nel 25-30 % dei casi.

Diagnosi differenziali
Letargia, anoressia e perdita di peso sono i disturbi riferiti più spesso. Si deve cercare l’eventuale presenza di segni o reperti significativi come vomito, ittero, diarrea, dolore addominale, massa addominale, poliuria o polidipsia. Quando è presente il vomito, va affrontato cercando i reperti identificativi come dolore addominale o presenza di masse, escludendo le cause infettive, parassitarie, metaboliche e gastrointestinali.
Nei gatti di più di 5 anni bisogna escludere l’ipertiroidismo valutando la concentrazione sierica totale di T4 . I gatti con pancreatite acuta presentano valori elevati di enzimi epatici, iperbilirubinemia, iperglicemia e glicosuria, quindi in presenza di tali valori occorre prendere in considerazione tale patologia.
L’approccio diagnostico all’ittero felino consiste nell’escludere innanzitutto le cause pre-epatiche, cioè l’emolisi, quindi indagare quelle epatiche e post-epatiche. Alcuni studi hanno dimostrato l’esistenza di una correlazione tra pancreatite acuta e lipidosi epatica, mortalità aumentata, colangioepatite e malattia intestinale infiammatoria. Bisogna sospettare fortemente la pancreatite nei gatti con patologia epatica, biliare o intestinale.
Anche in gatti con diagnosi confermata di lipidosi epatica che presentano versamento peritoneale bisogna sospettare fortemente la presenza della pancreatite.
La pancreatite può causare in alcuni gatti diabete mellito, ma la reale associazione tra le due patologie è incerta.
Quando esistono forti sospetti di pancreatite bisogna inizialmente fare ricorso all’esame ecografico e alla determinazione dei marcatori pancreatici ( ad esempio, la lipasi pancreatica specifica) per cercare di rilevare l’infiammazione di quest’organo. Considerata tuttavia la varietà di patologie intercorrenti nel gatto con pancreatite, è spesso necessario eseguire una corretta laparotomia esplorativa, oltre alla biopsia del pancreas, del fegato e dei linfonodi mesenterici, per formulare una diagnosi accurata e permettere l’inserimento di un sondino per alimentazione forzata.

Esami di laboratorio
Ematologia: i gatti con pancreatite presentano spesso una lieve anemia che può essere non rigenerativa e una leucocitosi spesso senza deviazione a sinistra. Alcuni gatti presentano leucopenia e ciò comporta una prognosi più sfavorevole.
Esami sierologici: si osservano frequentemente valori aumentati di ALT, SAP, bilirubina, colesterolo e glucosio, oltre a ipocaliemia e ipocalcemia. La presenza di azotemia è variabile. L’ipocalcemia, presente in circa il 50% dei casi, è forse il reperto più utile per incrementare le possibilità di diagnosi della pancreatite. L’associazione della pancreatite con l’ipocalcemia può essere causata da numerosi fattori come ad esempio la saponificazione del grasso, l’accumulo di tessuto molle e alterazioni dell’omeostasi del PTH. La presenza di ipocalcemia ionizzata (< 1 mmol/l) comporta una prognosi sfavorevole. L’ipocobalaminemia è presente in alcuni gatti con pancreatite e si pensa che rifletta una patologia intestinale concomitante piuttosto che un’insufficienza pancreatica esocrina.
Esame delle urine: permette di classificare l’azotemia come renale o pre-renale. La presenza di glicosuria o chetonuria deve indurre a prendere in considerazione il diabete mellito.
Esami pancreatici specifici: tradizionalmente, l’aumento nell’attività sierica dell’amilasi e della lipasi è stato utilizzato come indicatore dell’infiammazione pancreatica nel cane. Nel gatto, invece, sembra che i livelli sierici totali di amilasi e lipasi non abbiano alcuna utilità per la diagnosi della pancreatite acuta.
Queste limitazioni hanno stimolato lo sviluppo di saggi per enzimi o “marcatori” considerati di origine pancreatica. Nel gatto sono stati valutati i test di immunoreattività tripsino-simile (TLI), del peptide di attivazione del tripsogeno (TAP) e della lipasi pancretica specifica.

-fTLI: la tripsina immunorettiva si è dimostrata valida come indicatore della massa pancreatica, consentendo di rilevare in modo affidabile l’insufficienza pancreatica esocrina felina . E’ molto meno utile come indicatore dell’infiammazione pancreatica. La sua sensibilità è stata riportata inferiore al 28% e i gatti con pancreatite acuta fatale presentano spesso valori compresi nell’intervallo normale. La specificità è migliore, intorno al 66-75%. La scarsa sensibilità, soprattutto nei gatti con pancreatite acuta grave, suggerisce fortemente la sottoregolazione del TLI nel pancreas infiammato, analogamente a quanto osservato nei cani con pancreatite. La clearance renale alterata in gatti con insufficienza renale può influire sulla specificità, così come un reperto istologico pancreatico normale in gatti con TLI elevata e patologia intestinale.

-fPLI: considerate le limitazioni della TLI, è stato recentemente sviluppato un test per misurare la lipasi immunoreattiva pancreatica specifica felina. La sua utilità clinica rimane ancora incerta. Tuttavia, i risultati iniziali per la fPLI sono molto più promettenti della fTLI, con una sensibilità per la pancreatite riportata pari al 67% e una specificità del 91 %.

-TAP: é un peptide generato dall’attivazione del tripsinogeno. Nel soggetto sano, il TAP non è reperibile in circolo o nell’urina. Comunque, l’attivazione intra-pancreatica del tripsinogeno libera il TAP che può essere misurato nei campioni di plasma con EDTA e nell’urina. Sfortunatamente , l’applicazione clinica è poco promettente dato che il saggio è raramente disponibile.

Diagnostica per immagini
Esame radiografico: i reperti radiografici nei gatti con pancreatite acuta possono includere perdita di dettagli delle sierose, aumento dell’opacità nel quadrante craniale destro dell’addome, dislocazione duodenale ventrale e/o destra, duodeno dilatato con ipomobilità e dislocazione caudale del colon trasverso. Sebbene i segni radiografici siano spesso assenti e aspecifici, la radiografia costituisce il primo step nel percorso diagnostico in animali con sintomi gastrointestinali. I reperti radiografici negativi o ambigui devono essere seguiti dall’esame ecografico o da uno studio con mezzo di contrasto della porzione superiore dell’apparato gastrointestinale. Le radiografie toraciche possono permettere il rilevamento di fluido pleurico, edema o polmonite, tutti segni che sono stati associati alla pancreatite nel cane e nel gatto. L’elevata incidenza di trombo-embolia polmonare associata alla pancreatite felina può spiegare alcune delle anomalie radiografiche toraciche.
Esame ecografico: i reperti ecografici includono pancreas ipertrofico e ipoecogeno, lesioni cistiche come ad esempio ascessi o pseudocisti, dotto pancreatico dilatato, duodeno gonfio e con ipomotilità, dilatazione biliare e fluido peritoneale. Secondo alcuni studi l’indagine ecografica è in grado di rilevare dal 35% al 67% dei gatti affetti da pancreatite, con una specificità del 73%. Ciò significa chiaramente che un’ecografia normale non esclude la pancreatite e che bisogna prendere in considerazione altre patologie ( ad es., iperplasia pancreatica e neoplasia pancreatica) quando si valuta un pancreas anormale. Gli aspirati con ago sottile delle lesioni cistiche possono essere utili a distinguere l’ascesso dalla pseudocisti, la neoplasia dall’infiammazione,ecc.

Indicatori prognostici
Classificare la gravità della pancreatite è utile per decidere quanto essere aggressivi nel fornire il supporto medico e nutrizionale e per emettere la prognosi. I casi gravi di pancreatite richiedono un supporto aggressivo e comportano una prognosi riservata, mentre i casi lievi possono rispondere al trattamento sintomatico a breve termine. E’ possibile utilizzare criteri clinici e clinico-patologici per prevedere la gravità della pancreatite acuta. La presenza di shock o anomalie come ad esempio oliguria, azotemia, ittero, transaminasi molto alte, ipocalcemia ionizzata (<1mmol/l), ipocalcemia, ipoproteinemia, acidosi, leucopenia, ematocrito in diminuzione, trombocitopenia e DIC vanno considerati probabili indicatori della pancreatite grave nel gatto.
La misurazione dei componenti della risposta infiammatoria sistemica, come ad esempio TNF-α, α-1 glicoproteina acida e IL-6 può fornire informazioni sulla gravità della pancreatite nel gatto e, in futuro, potrebbe condurre alla somministrazione di antagonisti specifici della risposta infiammatoria stessa. Gli indicatori, che sono potenzialmente utili sia nella diagnosi che nella prognosi della pancreatite, includono il peptide di attivazione del tripsinogeno, la tripsina complessata con inibitori e la fosfolipasi A2. E’ necessaria un’ulteriore valutazione di questi marcatori prima dell’applicazione clinica.

Biopsia pancreatica e quadro istologico
E’ possibile eseguire la biopsia del pancreas per via chirurgica o laparoscopica. I reperti istologici sono variabili e non esiste ancora un consenso sulla loro interpretazione. In genere l’istopatologia viene refertata secondo le caratteristiche principali, come ad esempio necrotizzante acuta (predomina la necrosi), suppurativa acuta (predominano i neutrofili) o non suppurativa (infiammazione linfocitica/plasmacitica e fibrosi).
La prognosi in caso di pancreatite suppurativa è sfavorevole.

Trattamento medico
La terapia si basa sul mantenimento o ripristino di una perfusione tissutale adeguata, sulla limitazione della dislocazione batterica, sull’inibizione dei mediatori dell’infiammazione e degli enzimi pancreatici. Il trattamento chirurgico deve principalmente ripristinare il deflusso biliare, rimuovere il tessuto pancreatico necrotico o far fronte alle conseguenze come le pseudocisti.
Il trattamento medico iniziale viene intrapreso solitamente prima che sia confermata la diagnosi e si basa sui reperti clinici alla visita e sui dati di laboratorio iniziali. La disidratazione o l’ipovolemia sono trattati mediante fluidoterapia endovenosa. Le prime scelte cadono spesso sulla soluzione di Ringer lattato o di NaCl allo 0,9%. Se necessario, bisogna integrare con potassio e glucosio. Per ripristinare il livello
normale di elettroliti e l’equilibrio acido-base, bisogna adeguare il tipo di fluido a seconda dei casi, in base alle misurazioni degli elettroliti e del pH. L’ipocalcemia ionizzata è un reperto comune nei gatti con pancreatite acuta e influisce sulla prognosi.
Tuttavia, non è chiaro se il trattamento dell’ipocalcemia, che non è solitamente associato a fascicolazioni, tetania o convulsioni, influisca sull’esito.
La somministrazione di plasma (20 ml/kg EV) o colloidi (10-20 ml/kg/die EV) può essere indicata in presenza di ipoproteinemia o shock. Nei pazienti diabetici viene avviata la terapia insulinica.
Laddove il vomito costituisce un problema persistente possono essere utili gli antiemetici e gli antiacidi.
Una profilassi con antibiotici ad ampio spettro (ad es., amossicillina ± enrofloxacina a seconda della gravità) può essere giustificata nei pazienti con shock, febbre, diabete mellito o un’evidenza di cedimento dela barriera gastro-intestinale.
L’analgesia è un aspetto importante nel trattamento degli animali con pancreatite. Può essere fornita utilizzando oppioidi iniettabili come ad esempio la buprenorfina (0.005-0.01 mg/kg SC ogni 6 – 12 ore) o l’ossimorfone (0,05-0,1 mg/kg IM). Un cerotto transdermico al fentanil applicato su una zona cutanea rasata fornisce un’analgesia di maggiore durata (25μg/ora per cerotto ogni 118 ore). Non si ottengono livelli adeguati di fentanil prima di 6-48 ore dall’applicazione ed è quindi necessario un altro analgesico a rapida azione.
Occorre, inoltre, ricercare eventuali anomalie della coagulazione e valutare la necessità di un trattamento parenterale con vitamina K.
Gli H1- e H2 antagonisti bloccano la progressione della pancreatite da edematosa a emorragica.

Trattamento dietetico
La pancreatite nel gatto è solitamente associata ad anoressia e perdita di peso e può essere un fattore che contribuisce in modo significativo alla prognosi sfavorevole. Un digiuno prolungato (>3 giorni) per evitare la stimolazione pancreatica può servire solo ad aumentare lo stato di malnutrizione.Ci si trova perciò davanti al dilemma di dover fornire un supporto nutrizionale per prevenire o correggere la malnutrizione e la lipidosi epatica e la necessità di tenere a digiuno il paziente per prevenire la stimolazione pancreatica.
Sarebbe opportuno evitare l’assunzione orale di alimento nei pazienti che presentano vomito o dolore addominale e di evitare nella nutrizione enterale i nutrienti che possono stimolare il pancreas (sebbene i fabbisogni proteici del gatto lo rendano un obiettivo impossibile).
Secondo alcuni studi l’alimentazione digiunale (cioè distalmente alla sede di stimolazione pancreatica) rappresenta l’alternativa all’assunzione orale o parenterale dell’alimento.

Prognosi
La prognosi per la pancreatite acuta nel gatto va sempre considerata riservata.
La presenza di lipidosi epatica estesa, pancreatite suppurativa, leucopenia e ipocalcemia ionizzata <1mmol/l è associata a una prognosi sfavorevole.

A cura della Dott.ssa Valentina DECLAME

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