martedì 13 maggio 2014

Emorragia intraoculare: l’ifema

Con il termine ifema si intende la presenza di sangue nella camera anteriore dell’occhio. Questa raccolta ematica è spesso visibile senza l’utilizzo di strumenti o fonti di ingrandimento e l’occhio appare nel suo complesso arrossato. Normalmente l’insorgenza di questo fenomeno è acuta. Il paziente può presentarsi in buone condizioni generali oppure manifestare altri segni clinici, in base alla causa sottostante al sanguinamento. Possono essere colpiti uno o entrambi gli occhi e la visione risulta ovviamente ostacolata. Molti pazienti non manifestano particolari segni di fastidio oculare, ma alcuni mostrano i segni tipici del dolore oculare, vale a dire blefarospasmo, fotofobia e lacrimazione aumentata.

ifema

L’anamnesi dei pazienti colpiti da ifema può essere molto diversa in base alle cause sottostanti. Potrebbe essere noto un incidente traumatico (incidenti automobilistici o traumi contundenti). Il paziente può aver ingerito veleno per topi o tossine dello stesso genere ed aver perciò sviluppato una coagulopatia. Oppure potrebbe aver viaggiato recentemente in zone dove può essere venuto a contatto con particolari agenti infettivi (in particolare malattie trasmesse da zecche). Potrebbe esistere una diagnosi di malattia sistemica pregressa come un’insufficienza epatica o renale, oppure il paziente potrebbe essere affetto da una malattia neoplastica in qualche altra sede dell’organismo. Potrebbe essere in cura per l’ipertensione o soffrire di un problema cardiaco. Negli animali giovani può essere presente una anomalia congenita (ad esempio Collie Eye Anomaly – CEA), nel qual caso sarebbe utile esaminare i fratelli della cucciolata e i genitori. E’ quindi importante raccogliere un’anamnesi approfondita per qualunque paziente si presenti con ifema.

Su ogni paziente che si presenta con ifema deve essere eseguito un esame clinico generale. Si dovrebbe controllare l’eventuale presenza di emorragie in altre sedi del corpo, come ad esempio gengive, cute, tratto gastrointestinale. Si dovrebbe inoltre verificare l’eventuale presenza di segni dovuti a traumi, quali ecchimosi sul muso, ferite o fratture. L’esame oftalmologico comprende un’attenta valutazione del globo per cercare eventuali segni di traumi, ottusi o penetranti (lesioni corneali o emorragie sottocongiuntivali). Se si riesce a osservare la pupilla, devono essere controllati i riflessi. In caso non sia possibile evidenziarla, è importante la risposta indiretta dell’altra pupilla, poiché può indicare se nell’occhio colpito il fondo e il nervo ottico rispondano agli stimoli luminosi. E’ necessario controllare l’occhio controlaterale. Se la causa dell’ifema non è un trauma, potrebbe essere presente una malattia sistemica: in questo caso è molto probabile un coinvolgimento di entrambi gli occhi, anche se non in modo simmetrico. E’ importante anche la misurazione della pressione intraoculare (IOP) che in caso di ifema può essere nella norma, ridotta o elevata: dal risultato ottenuto dipenderanno le scelte terapeutiche. In caso di ifema totale, che rende impossibile l’esame intraoculare, dovrebbe essere eseguito l’esame ecografico. Questo si rivela particolarmente utile in caso di traumi ottusi o forme neoplastiche. Se vi sono segni di trauma del globo, bisogna far ricorso a radiografie del cranio. Spesso si rende anche necessaria l’esecuzione di alcuni esami di laboratorio, quali esame emocromocitometrico ed ematobiochimico, profilo coagulativo e test specifici per la ricerca di alcuni agenti infettivi.

Gli obiettivi generali della terapia sono: identificare la causa, evitare emorragie ricorrenti, tenere sotto controllo l’uveite e limitarne le conseguenze. La maggior parte delle opzioni terapeutiche per l’ifema è medica. Se esiste una malattia sistemica sottostante è chiaramente di estrema importanza trattarla. Per esempio, un caso di ehrlichiosi richiede un trattamento a base di doxiciclina, così come un avvelenamento da dicumarolo necessita della somministrazione di vitamina K o una trombocitopenia immunomediata una terapia immunosoppressiva a base di corticosteroidi, ecc. Il trattamento specifico per l’ifema è generalmente sintomatico e, una volta esclusa la presenza di ulcere corneali, risulta efficace la somministrazione di corticosteroidi topici. I FANS dovrebbero essere evitati a causa dei loro effetti sulla funzionalità delle piastrine e sulla coagulazione. L’atropina dovrebbe essere somministrata con cautela per il potenziale rischio di sviluppo di glaucoma. Gli agenti fibrinolitici possono sciogliere i coaguli di sangue, ma, dal momento che per questo farmaco è necessaria l’iniezione nella camera anteriore dell’occhio, se ne consiglia l’utilizzo solo in alcuni casi specifici.

Se i danni oculari dati dal trauma sono troppo estesi o se l’ifema ha comportato lo sviluppo di grave uveite cronica e/o glaucoma secondario, l’enucleazione rappresenta purtroppo la procedura chirurgica più indicata. L’enucleazione è indicata anche se l’ifema è causata da neoplasie intraoculari.

La prognosi dei casi di ifema dipende dalla causa e dal grado dell’emorragia. Nei casi affetti da una malattia sistemica, questa deve essere confermata prima di poter formulare una prognosi. I pazienti con malattie infettive possono essere curati, quelli affetti da ipertensione possono essere tenuti sotto controllo e la visione può essere preservata, mentre quelli con malattie immunomediate o neoplasie potrebbero avere come prospettiva una prognosi infausta.

A cura della Dott.ssa Valentina Declame

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