Alterazioni Neurologiche dell’Urinazione nel Cane e nel Gatto

La perdita del controllo della funzionalità urinaria è un problema di frequente riscontro nei soggetti affetti da patologie neurologiche.

La vescica è un organo cavo molto distendibile che funziona come un serbatoio per l’urina prodotta dai reni. La parete della vescica è formata da due strati di fibre muscolari lisce perpendicolari tra di loro, chiamate muscolo detrusore, che, a livello del collo della vescica, assumono una configurazione circolare per formare lo sfintere interno.

L’urina viene espulsa tramite un condotto chiamato uretra, molto più lunga nel cane maschio rispetto alla femmina.

Quando un animale viene portato in visita per problemi legati all’urinazione è innanzitutto necessario assicurarsi che le anomalie della minzione non dipendano da una patologia dell’apparato urinario (infezione, neoplasia, litiasi, etc.).

L’anamnesi, cioè la raccolta delle informazioni fornite dal proprietario, è fondamentale per determinare se l’animale è consapevole di avere la vescica repleta e se dimostra la necessità di urinare. La capacità di produrre un getto continuo di una certa portata fornisce informazioni per quel che riguarda la funzionalità del muscolo detrusore. Se distraiamo l’animale e quest’ultimo smette di urinare vuol dire che vi è un controllo volontario della minzione e che vi è integrità delle fibre afferenti dalla corteccia cerebrale allo sfintere uretrale esterno. In un animale che perde urina dobbiamo valutare se ciò avviene perché gli sfinteri uretrali hanno perso il proprio tono, o perché la vescica è talmente distesa che un incremento della pressione addominale determina la fuoriuscita di piccole quantità di urina anche quando il tono degli sfinteri uretrali è normale. È sempre bene palpare la vescica e pro v a re a svuotarla manualmente per avere ulteriori informazioni sul tono degli sfinteri uretrali.

La vescica è riccamente innervata attraverso un sistema piuttosto complesso che coinvolge numerosi tratti del Sistema Nervoso, da strutture contenute all’interno del cranio, al midollo spinale che decorre all’interno della colonna vertebrale fino ai nervi periferici.

La molteplicità delle strutture nervose deputate al controllo della minzione e la necessità di una fine coordinazione delle loro funzioni fa sì che per individuare la lesione che impedisce all’animale di urinare correttamente sia necessario ricorrere ad una visita attenta e ad alcuni esami collaterali ogni volta che si sospetta un’alterazione della funzionalità urinaria.

Si parla di “vescica neurogena” quando la disfunzione vescicale è dovuta ad anomalie congenite, lesioni o patologie cerebrali, del midollo spinale o dell'innervazione locale della vescica e del suo sbocco.

Le lesioni neurologiche possono essere suddivise in due categorie: lesioni da motoneurone superiore, a cui consegue la “vescica neurogena spastica” (contratta) e lesioni da motoneurone inferiore, che determinano la “vescica neurogena ipotonica” (flaccida).

LESIONI DA MOTONEURONE SUPERIORE (MNS)

Le lesioni da motoneurone superiore (MNS) sono localizzate tra il centro pontino della minzione e il settimo metamero spinale lombare (L7).

Quando l’animale presenta una lesione da motoneurone superiore non è in grado di svuotare la vescica, che di conseguenza si presenta fortemente distesa. La vescica è difficile se non impossibile da svuotare manualmente, e l’animale perde urina solo quando viene preso in braccio oppure quando assume particolari posizioni che determinano un aumento della pressione addominale.

Nei soggetti con alterazioni della minzione da MNS il tono muscolare degli arti posteriori è normale o aumentato.

La causa più frequente di alterazioni della minzione da MNS è rappresentata dalle patologie del midollo spinale toraco-lombari (metameri spinali T3-L3), quali: ernie discali, fratture, sublussazioni, lussazioni vertebrali, emboli fibrocartilaginei, neoplasie spinali, malformazioni vertebrali o midollari.

In questi soggetti, oltre a trattare la causa primaria della lesione spinale mediante terapia medica o chirurgica è essenziale svuotare la vescica almeno ogni otto ore attraverso premitura manuale o cateterismo vescicale.

Per prevenire e fronteggiare le infezioni urinarie legate al ristagno di urina in vescica è spesso necessario ricorrere alla somministrazione di antibiotici.

Per facilitare lo svuotamento manuale della vescica ed aiutare l’animale ad urinare da solo è anche possibile impiegare farmaci alfa-bloccanti quali la Fenossibenzamina, che consente di ridurre il tono dello sfintere uretrale interno, oppure miorilassanti, come il Diazepam, che determina una diminuzione del tono dello sfintere uretrale esterno.

Gli alfa bloccanti ed i miorilassanti possono essere impiegati in associazione. Spesso sono necessari alcuni giorni di terapia prima che vi sia un buon rilasciamento degli sfinteri e si riesca a svuotare manualmente la vescica. Soltanto in questo momento si può eventualmente utilizzare un parasimpaticomimetico come il Betanecolo per stimolare la contrazione del detrusore..

Se la lesione spinale è reversibile e la vescica viene gestita adeguatamente, la funzionalità urinaria può essere recuperata.

LESIONI DA MOTONEURONE INFERIORE (MNI)

Le lesioni da motoneurone inferiore (MNI) interessano i metameri spinali sacrali (S1-S2-S3) e/o le radici nervose e/o i nervi spinali (nervo pelvico e nervo pudendo) che originano da S1-S2-S3.

In presenza di lesioni a questi livelli, la vescica si riempie e si svuota da sola con facilità ma non vi è un controllo volontario della minzione: spesso l’animale perde piccole quantità di urina in continuazione. La vescica ha consistenza flaccida, ed è facile da svuotare manualmente. Minori sono le resistenze quando si svuota manualmente la vescica, minore è il tono dello sfintere uretrale esterno, quindi più grave è la lesione.

I soggetti con alterazioni della minzione da MNI possono presentare anche una riduzione del tono muscolare degli arti posteriori e della coda con paresi o paralisi flaccida.

Dato che i metameri spinali S1-S2-S3 sono localizzati all’incirca a livello di quinta vertebra lombare (L5), una qualsiasi lesione tra la quinta vertebra lombare ed il sacro può determinare una lesione da MNI. Le eziologie più frequenti includono: fratture sacrali, sindrome della cauda equina, patologie discali a livello di L5-L6 o L6-L7 o L7-S1, fratture, sublussazioni, lussazioni vertebrali a livello di L5-L6 o L6-L7 o L7-S1, neoplasie vertebrali (da L5 a S3), neoplasie midollari ed emboli fibrocartilaginei a livello di metameri spinali S1-S2-S3 e lesioni bilaterali del nervo pelvico o del nervo pudendo in seguito a traumi o a interventi chirurgici.

Anche in presenza di una lesione da MNI è di fondamentale importanza svuotare regolarmente la vescica almeno ogni otto ore. Se il tono degli sfinteri è fortemente ridotto o assente si può intervenire famacologicamente cercando di stimolare il tono e la contrattilità del detrusore con del Betanecolo. A volte è anche necessario associare un trattamento con Fenossibenzamina per consentire il rilasciamento dello sfintere uretrale interno.

La terapia farmacologica spesso non dà risultati soddisfacenti e la prognosi è infausta, soprattutto quando non vi è un recupero del tono degli sfinteri anale e uretrale. Quando la lesione interessa solo i nervi periferici può esserci un miglioramento della lesione nell’arco di alcune settimane o mesi in relazione alla gravità.

Oltre che per prevenire infezioni delle vie urinarie, nei soggetti colpiti da alterazioni neurologiche della minzione è molto importante evitare che la vescica rimanga distesa per tempi lunghi per evitare che le cellule muscolari lisce del muscolo detrusore perdano irreversibilmente la capacità di contrarsi. Pensiamo ad un palloncino: una volta gonfiato eccessivamente è impossibile che, una volta sgonfio, torni alle dimensioni iniziali.

La collaborazione con il proprio Medico veterinario di fiducia è fondamentale per riuscire a gestire correttamente gli animali che soffrono di alterazioni neurologiche della vescica la collaborazione con il proprio Medico veterinario di fiducia è fondamentale. Il Veterinario può insegnare come effettuare correttamente lo svuotamento manuale della vescica, evitando quindi le problematiche legate alla sovradistensione.

Articolo a cura della Clinica Veterinaria Borgarello.

Articolo a cura dello Staff della Clinica Veterinaria Borgarello
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Ostectomia Testa Del Femore

L’ostectomia della testa e del collo femorale é una tecniche di trattamento più utilizzate per  le condizioni che provocano dolore a livello dell’articolazione coxo-femorale quali displasia dell’anca, artrosi, lussazioni, sublussazioni, necrosi asettica…

L’intervento è in voga da più di mezzo secolo, e viene effettuato sia sui cani sia sui gatti.

Sebbene non esistano dati precisi riguardanti la frequenza con cui viene eseguita l’ostectomia della testa del femore, si pensa comunque che sia uno degli interventi più proposti dalle strutture veterinarie per la soluzione dei problemi di dolore/artrosi a livello dell’articolazione coxo femorale, soprattutto nei casi in cui non si possa proporre o attuare una protesi totale d’anca.

Dopo la chirurgia di ostectomia del collo e della testa femorale si verifica spesso una riduzione del normale range funzionale dell’articolazione, ma generalmente il giudizio dei proprietari è di soddisfazione per il risultato ottenuto.

Contrariamente alla gran mole di dati esistenti sull’efficacia di altre procedure (protesi, trattamento del legamento crociato etc..), per questa tecnica non esistono  molti dati di ricerca sulla funzionalità post chirurgica e sul follow-up a lungo termine.

Bisogna considerare che il follow-up di questo intervento è molto spesso legato all’abilità del Medico Veterinario che esegue la chirurgia, esperienza e tecnica accurata garantiscono infatti migliori risultati, ad una corretta selezione del paziente e ad una corretta riabilitazione post chirurgica.

L’asportazione completa di testa e collo femorale, con interposizione o meno di muscolo, è alla base della riuscita della chirurgia.

Esistono alcuni studi che comparano l’utilizzo di diverse tecniche di taglio, ma per una corretta valutazione bisognerebbe approfondire la conoscenza sulle variabili oggettive che influiscono sul successo delle procedure: tecnica chirurgica, abilità dell’operatore, fattori legati al paziente, fisioterapia post chirurgica etc.

In linea generale possiamo dire che in pazienti cani di piccole dimensioni e nei gatti non esistono particolari controindicazioni; man mano che aumenta la taglia del soggetto questa tecnica va però proposta con maggiore attenzione.

Probabilmente questa tecnica rimarrà largamente diffusa ed applicata anche in futuro, perché esistono molti casi in cui non è possibile, per motivi diversi, ricorrere ad una protesi totale d’anca.

L’esperienza della nostra struttura sull’intervento di ostectomia della testa del femore ricalca quanto esposto. Il risultato clinico è giudicato molto buono dal proprietario, la qualità di vita del paziente migliora notevolmente e la ripresa è generalmente rapida.

Alla visita clinica si nota una riduzione del “range of motion”, cioè dell’angolo di escursione dell’articolazione coxo –emorale, ma la funzionalità dell’arto rimane comunque molto buona e non si evidenzia il dolore presente prima della chirurgia.

Alla base del successo di questa terapia, che rappresenta sempre seconda scelta rispetto alla protesi totale d’anca, rimane comunque un’attenta valutazione di tutti i fattori prognostici legati al paziente e al suo habitat di vita.

Nelle immagini potete vedere la situazione prima e dopo la chirurgia su un paziente in cui non era eseguibile la protesi totale d’anca. Tecnicamente si può notare la completa asportazione di collo e testa femorale, condizione alla base per una precoce ripresa e un buon outcome.

Se volete approfondire l'argomento displasia cliccate sul link: articoli displasia anca cane.

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Sindrome Vestibolare del Cane

La sindrome vestibolare del cane è una patologia relativamente frequente, soprattutto nei soggetti anziani, che genera grande preoccupazione nel proprietario a causa della presentazione drammatica: il cane perde l’equilibrio, appare disorientato e nei casi più gravi, rotola.

Il sistema vestibolare modifica la posizione degli occhi, del tronco e degli arti in risposta a cambiamenti di posizione della testa al fine di mantenere l’equilibrio.

Il sistema vestibolare viene classicamente suddiviso in una parte periferica ed in una centrale: il sistema vestibolare periferico è costituito da particolari recettori situati nell’orecchio interno e dal nervo vestibolare; il sistema vestibolare centrale è invece composto dai nuclei vestibolari situati nel tronco encefalico e dalle connessioni con il cervelletto.

Il sintomo più caratteristico di una disfunzione del sistema vestibolare è la cosiddetta “testa ruotata” o “head tilt”, vale a dire l’inclinazione della testa su un lato, per cui un orecchio si trova più in basso dell’altro. Nella maggior parte dei casi la testa è ruotata dal lato della lesione: se la lesione è a destra, ad esempio, l’orecchio “più basso” sarà il destro.

Altri sintomi clinici che possono essere associati alla rotazione della testa sono l’andatura con ampia base d’appoggio (il cane cammina “a gambe larghe”), la tendenza a cadere su un lato, fino al rotolamento su un fianco nei casi più gravi, lo strabismo vestibolare, cioè la dislocazione ventrale o ventro-laterale dell’occhio dal lato della lesione, ed il nistagmo, cioè movimenti rapidi degli occhi.

La sindrome vestibolare può in alcuni casi essere associata a paresi o paralisi del nervo facciale o alla sindrome di Horner. La paralisi del nervo facciale provoca un’asimmetria del muso, come se un lato fosse “addormentato”: palpebra e labbro “cadenti” e possibile colìo di saliva. La sindrome di Horner determina invece miosi (restringimento di una pupilla), enoftalmo (un occhio “infossato”), procidenza della terza palpebra e ptosi palpebrale (palpebra “cadente”).

Ringrazio l’amico Russell per essersi prestato come modello

Nel cane anziano può manifestarsi la sindrome vestibolare geriatrica, una patologia dalla causa sconosciuta che provoca i sintomi descritti per la sindrome vestibolare ma che si risolve nell’arco di 24-48 ore senza necessità di terapie. In alcuni casi, però, l’head tilt e l’atassia, cioè l’incoordinazione durante la camminata, possono essere sequele permanenti. Una forma analoga può manifestarsi a qualsiasi età nel gatto; anche in questo caso la causa rimane attualmente sconosciuta.

Quando ci si trova di fronte ad un paziente con i sintomi clinici sopraelencati è necessario procedere ad una visita completa e ad un accurato esame neurologico al fine di stabilire se la sindrome vestibolare sia centrale o periferica.

Le cause di sindrome vestibolare sono numerose e comprendono malattie vascolari quali emorragie o infarti, patologie infiammatorie come otiti medie e/o interne, malattie infettive come cimurro o toxoplasmosi, traumi, neoplasie e malattie degenerative.

In tutti i casi è molto utile effettuare un esame completo del sangue sia perché può fornire informazioni utili riguardo la patologia in atto sia perché spesso è necessario ricorrere all’anestesia per sottoporre il paziente ad esami collaterali che consentano il raggiungimento di una diagnosi.

La causa più frequente di sindrome vestibolare periferica è l’otite media e/o interna. Qualora si sospetti un’otite è necessario sottoporre l’animale ad un’otoscopia in sedazione: in un animale sveglio è infatti possibile effettuare solo un esame rapido della porzione più esterna del condotto uditivo.

 

L’esame otoscopico permette di valutare la presenza di corpi estranei, quali spighe (comunemente detti forasacchi o “peru-peru”) che possono essere responsabili anch’essi di rotazione della testa, simulando così una sindrome vestibolare, e di riscontrare altre patologie o fattori predisponenti quali parassiti, eccessiva produzione di cerume, tumori, polipi e peli in numero eccessivo. 

Dopo aver terminato l’otoscopia e l’eventuale prelievo di campioni da sottoporre ad antibiogramma si procede al lavaggio abbondante della parte affetta.

La presenza di otite media può inoltre essere indagata nella stessa seduta tramite uno studio radiografico delle bolle timpaniche, che richiede proiezioni non effettuabili con l’animale sveglio.

Qualora persistano dubbi, si evidenzino lesioni sospette oppure non ci sia adeguata risposta alla terapia, si consiglia l’esecuzione di una TAC o di una Risonanza Magnetica.

La terapia delle otiti medie prevede lavaggi quotidiani con detergenti appositi e l’utilizzo di un antibiotico ad ampio spettro in attesa dei risultati dell’antibiogramma ottenuti dai campioni prelevati nel corso dell’otoscopia. La terapia antibiotica deve essere protratta a lungo, generalmente 4-6 settimane. Nei primi giorni è anche possibile associare prednisolone per ridurre il fastidio del paziente ed evitare che si verifichino lesioni da autotraumatismo secondarie a grattamento o a scuotimento della testa.

In caso di otiti croniche o refrattarie al trattamento medico è spesso necessario ricorrere all’apertura chirurgica della bolla timpanica.

Nel caso in cui l’esame neurologico evidenzi invece una sindrome vestibolare centrale, localizzata cioè al tronco cerebrale o al cervelletto, il protocollo prevede l’esecuzione di un esame completo del sangue associato a controlli della funzione cardiocircolatoria quali ECG e/o ecocardiografia, a studio radiografico del torace e a ecografia addominale. Tali esami, più che ai fini diagnostici, sono utili ad un inquadramento generale del paziente per valutare il miglior percorso da intraprendere caso per caso. Per raggiungere una diagnosi, dopo l’esecuzione degli esami elencati, le sindromi vestibolari centrali andrebbero indagate mediante Risonanza Magnetica, a volte associata a prelievo di liquido cefalorachidiano.

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La proptosi del globo oculare

 

La proptosi del globo oculare, o prolasso o lussazione dell’occhio, è considerata una vera e propria emergenza. Essa consiste nella fuoriuscita più o meno parziale del globo oculare dalla sua sede anatomica, l’orbita, con incarceramento al di sotto delle palpebre.

La causa di questo prolasso è sempre di origine traumatica, spesso in conseguenza ad un incidente automobilistico oppure in seguito a lotte e morsi tra cani, e più in generale qualsiasi evento che determini una compressione sull'arcata zigomatica, spingendo il globo oculare in avanti, anteriormente rispetto alla fessura palpebrale.

Tra i cani ci sono le razze maggiormente predisposte sono quelle brachicefale, tra cui il Carlino, il Pechinese e lo Shih-Tzu. Questi cani sono normalmente caratterizzati da un esoftalmo congenito più o meno marcato (occhi più sporgenti), in quanto il globo oculare è posizionato in un'orbita meno profonda e l'apertura palpebrale è più ampia rispetto ad altre razze. Ciò significa che in questa tipologia di cane la lussazione craniale dell’occhio si può verificare con maggiore facilità, anche in seguito a traumi minori.

 

Nel gatto invece la proptosi del globo oculare è un evento più raro, causato solitamente da traumi forti e spesso associato a frattura delle ossa periorbitali del cranio.

Cosa succede all’occhio dopo un trauma che provoca proptosi? L'apporto ematico arterioso che arriva all’occhio rimane pressoché intatto, mentre il drenaggio venoso viene subito ostacolato. Di conseguenza la congiuntiva e gli altri tessuti dell’occhio assumono un aspetto congesto, diventando in poco tempo edematosi e arrossati. Il danno vascolare può portare anche ad un glaucoma congestizio dell’occhio e al distacco della retina. La cornea, non essendo più protetta dalle palpebre, può riportare gravi alterazioni per essiccamento (cheratite da esposizione, ulcere corneali, ecc.); il nervo ottico viene stirato fino ad essere irreversibilmente lesionato compromettendo la visione. Anche le strutture muscolari dell’occhio (muscoli estrinseci) deputate ai movimenti oculari possono venire stirate e addirittura avulse (strappate) dalla loro inserzione sull’occhio.

Per tutti questi motivi la proptosi oculare è una seria emergenza. La prognosi dipende dall'entità del trauma subìto e dalla rapidità con cui si interviene: bisogna infatti di agire il prima possibile e al massimo in 1-2 ore se si vuole salvare l'occhio, anche solo esteticamente. L’unica terapia è chirurgica.

La funzionalità visiva dopo il trattamento dipende dalla gravità del trauma e delle lesioni conseguenti: se è presente l'avulsione dei muscoli estrinseci mediali o del nervo ottico, il distacco della retina, la prognosi sarà infausta, con cecità e/o l'atrofia dell’occhio.

Lo stato della pupilla dopo il trauma può aiutare a capire la possibilità o meno del recupero della funzionalità visiva. Una pupilla dilatata che non risponde allo stimolo luminoso (cioè in midriasi fissa), può essere segnale di un grave danno del nervo ottico.

La terapia è prettamente chirurgica: la priorità è riposizionare il globo oculare nell’orbita nella sua posizione originaria. Nel frattempo, in attesa dell'intervento del veterinario, bisogna evitate che si producano ulteriori lesioni all'occhio proteggendolo da qualsiasi altro trauma, ad esempio tramite l'uso di un collare elisabettiano o una bendaggio di fortuna (si impedisce così che l'animale si ferisca grattandosi). Contro l’essiccamento della superfice dell’occhio può essere utile della soluzione fisiologica o delle lacrime artificiali. Bisogna comunque portare immediatamente l’animale dal veterinario.

Il medico veterinario si accerterà quindi dell'entità dei danni all’occhio, dell'integrità o meno delle strutture annesse, dei muscoli estrinseci dell'occhio e ovviamente del danno funzionale del nervo ottico e dalla retina, e provvederà alla chirurgia in anestesia generale. L’obiettivo dell’intervento è favorire la maggior contenzione possibile del globo oculare all'interno dell’orbita, ma a volte l’edema a livello dello spazio retrobulbare non lo permette. Inoltre a volte le condizioni dell'occhio sono talmente gravi che ogni tentativo di preservarlo risulta impossibile. In tal caso si dovrà ricorrere alla sua enucleazione. Se si riesce a riposizionare l’occhio nell’orbita verranno suturate temporaneamente le palpebre al di sopra dell’occhio (tarsorraffia temporanea) per evitare che esso fuoriesca di nuovo dalla sua sede. I punti verranno poi tolti dopo una quindicina di giorni.

Nel periodo postoperatorio verranno somministrati antibiotici per via topica e sistemica, per tenere sotto controllo le infezioni secondarie. E in taluni casi si impone anche una terapia antinfiammatoria per limitare il gonfiore.

In genere la prognosi è favorevole per quanto riguarda le strutture anatomiche; ma sempre estremamente riservata, se non addirittura infausta, per quanto riguarda il recupero della funzione visiva. Una volta rimossi i punti di sutura si potrà valutare quindi la capacità di vedere dall’occhio.

Tra le complicanze, riscontrabili una volta rimossi i punti di sutura, è frequente che l’occhio presenti strabismo, soprattutto in direzione dorso-laterale che nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente in 6-9 mesi. Inoltre dopo la rimozione della sutura può verificarsi recidiva della lussazione, in questo caso a volte si deve poi ricorrere alla tarsorrafia permanente.

Articolo a cura della Dott.ssa Ilaria Dellacroce

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