martedì 20 luglio 2010

Proteinuria: diagnosi

Proseguiamo qui il discorso sulla proteinuria, parlando in questa seconda parte della diagnosi e delle implicazioni ad essa legate.

Lo stato di proteinuria non dev'essere semplicemente “rilevato”, ma anche definito appropriatamente ai fini di attuare un intervento mirato (curativo e/o preventivo) sul paziente.

La diagnosi di proteinuria si basa su tre rilievi fondamentali: la localizzazione, la persistenza e la “portata” (quantità di proteine rilevabili nelle urine).

  • Localizzazione: rilevamento del sito e del meccanismo d'azione della proteinuria. Le “informazioni”necessarie comprendono: anamnesi remota e recente, esame obbiettivo generale e riscontri clinici, esame completo delle urine e, talvolta, coltura ed eventuali esami ematologici-biochimici.

  • Persistenza: valutazione della durata dello stato di proteinuria nel tempo, attuabile con un minimo di 3 determinazione distanziate le une dalle altre di circa 2 settimane

  • Portata (magnitudine): valutare la quantità effettiva di proteine perse mediante metodi quantitativi quali strisce reattive e rapporto proteine/creatinina urinaria

Stabilire una condizione di proteinuria renale persistente equivale ad ottenere un marker attendibile di malattia renale cronica ed è un'indubbia arma in più a disposizione del medico veterinario sia in un'ottica preventiva che prognostica.

Infatti la nefropatia cronica, sia nel cane che nel gatto, può avere presentazioni cliniche molto variabili: la gran parte dei soggetti manifesta clinicamente la patologia a causa di un'evoluzione progressiva e rapida del danno renale. D'altra parte,però, esiste anche la possibilità che alcuni soggetti non mostrino alcun segno (o solo sporadici episodi) riconducibile ad una malattia renale in atto: questi pazienti, apparentemente “sani”, tendono a manifestare sintomi di insufficienza renale solo in punto di morte, senza che si abbia la possibilità di alcun intervento efficace. image

Alla luce di quanto detto, basandosi sull'aspetto clinico della nefropatia cronica, si possono quindi differenziare 3 categorie di pazienti:

  1. soggetti con nefropatia visibilmente progressiva (segni evidenti o diagnosi tardiva)

  2. soggetti con nefropatia stabile e subclinica (periodi >6mesi senza sintomi o peggioramenti intermittenti)

  3. soggetti con una nefropatia indefinibilmente stabile e subclinica ( periodi >6mesi senza sintomi o morte improvvisa senza apparenti ed evidenti ragioni)

Negli animali con malattia renale stabile o subclinica esistono 2 possibili scenari che giustificano tale quadro:

  1. il danno renale esiste ed è progressivo, ma mascherato e non visibile clinicamente: questo risulta plausibile grazie ai meccanismi compensatori strutturali e funzionali da parte del tessuto renale non ancora danneggiato

  2. le lesioni sono rimangono di per sé “stabili” per lungo tempo, senza progressione, e quindi lo stato clinico risulta “silente”, fino a quando non si ha una recrudescenza dei vecchi processi o il sommarsi di nuovi che causano ulteriori danni al parenchima renale

Al di là dei due differenti “scenari” sopra descritti, è proprio in questi casi che diviene di importanza capitale riuscire a diagnosticare precocemente una nefropatia cronica : non c'è infatti modo di prevedere “quando” la patologia darà sintomi clinicamente rilevabili e soprattutto quando un equilibrio così precario verrà “rotto”, portando ad un inevitabile e veloce aggravamento della malattia e delle condizioni del paziente. La chiave di volta, in tali frangenti, è il “monitoraggio” periodico dell'animale in modo da poter rilevare “sul nascere” eventuali peggioramenti ed intervenire il più precocemente possibile. Alla luce di quanto detto, quando e come è più opportuno testare la presenza o meno di proteinuria? L'esame delle urine, comprensivo della proteinuria, dovrebbe rientrare nel comune iter diagnostico, insieme ad esami ematologici e biochimici, in pazienti (cani e gatti) portati alla visita con qualsivoglia sintomo di malattia grave in atto. In aggiunta a ciò, soggetti con comprovata malattia cronica a rischio di complicazioni renali, dovrebbero essere testati ad intervalli massimi di 6 mesi.

Alle due suddette categorie si possono aggiungere pazienti “sani”, portati dal veterinario per check up periodici preventivi: nell'ambito degli esami di base bisognerebbe far comunque rientrare un controllo della presenza o meno di proteinuria.

Per quanto riguarda il tipo di test da utilizzare, le linee guida danno le seguenti indicazioni:

  1. -reazioni fortemente positive ( ≥ 1+ alla striscia reattiva; confermati dal test SSA) danno un'indicazione a procedere immediatamente col il calcolo del rapporto PU/CU o attendere al massimo 2-4 settimane per poi ripetere il test al fine di valutare la persistenza della proteinuria

  2. -proteine in tracce alla striscia indicano l'opportunità di dover ripetere il test al massimo dopo 2-4 sett. e procedere col calcolo del rapporto se la situazione persistesse

  3. -reazioni negative alla proteinuria (dipstick e/o test SSA) sono sufficienti ad escludere la presenza di qualsiasi forma di proteinuria, ad eccezione della microalbuminuria.

­Negli animali con proteinuria sospetta o comprovata, la determinazione del rapporto PU/CU è raccomandata al fine di indirizzare le scelte terapeutiche e monitorare la risposta da parte del soggetto.

L'utilizzo di test specifici per evidenziare un'eventuale microalbuminuria è consigliata quando:

  • i test convenzionali risultano negativi per la proteinuria in animali con segni di grave malattia, soprattutto in quelle patologie che potrebbero essere complicate da nefropatie proteinuriche

  • in soggetti in cui i test convenzionali siano risultati negativi, apparentemente sani, ma di età superiore ai 6 anni nel cane e 8 anni nel gatto

  • quando i risultati dei test convenzionali sono equivoci

  • in cani e gatti predisposti, ad esempio per razza, a patologie renali

Non perdete il prossimo articolo: nella terza e ultima parte, infatti, affronteremo la proteinuria dal punto di vista della terapia e gestione del paziente.

Già pubblicati:

1. Proteinuria: l'arma in più contro le nefropatie.

2. Proteinuria: classificazione

3. Campagna gratuita offerta dalla Clinica Veterinaria Borgarello.

A cura della Clinica Veterinaria Borgarello

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